小时候，我是（或有过）：

根本不或者非常少

较少

一般多

比较多

非常多

1.         活跃，难以安静，总是忙个不停

2.         对一些事情感到害怕

3.         注意力不集中，易分心

4.         心情焦虑，担心

5.         紧张，焦躁不安

6.         心不在焉，做白日梦

7.         急性子，容忍度低

8.         害羞，敏感

9.         脾气易爆发，突然发怒

10.     做事不能坚持，开始了的事情也不能完成

11.     固执，对某事意愿强烈

12.     悲伤忧郁，不高兴

13.     不谨慎，大胆，喜欢恶作剧

14.     不能从一些事情中得到乐趣，对生活不满意

15.     不听父母的话，叛逆，无礼

16.     对自己评价很低

17.     暴躁易怒

18.     开朗，友善，喜欢追随他人

19.     生活邋遢，杂乱

20.     情绪化，时有起伏

21.     感到生气

22.     有朋友，受人欢迎

23.     做事有序，整洁干净

24.     不经过思考就做事，冲动

25.     表现得不成熟

26.     感到愧疚，自责

27.     失去自控能力

28.     表现得不够理智

29.     与小孩关系不好，不受其他儿童欢迎，不能维持长久的友谊

30.     身体协调能力差，不能参与到体育运动中

31.     担心难以控制自己

32.     身体协调性好，常在运动中得第一

33.     （仅对女性）像男孩一样调皮

34.     离家出走

35.     参与打架

36.     戏弄别的小孩

37.     领导者，张扬跋扈

38.     难以唤醒

39.     跟随者，总是被别人带领着

40.     很难从别人的角度看问题

41.     不服从权威，在学校出问题，被叫到主任办公室

42.     与警方发生纠纷，有犯罪记录

儿童时候的医疗问题

43.     头疼

44.     胃疼

45.     便秘

46.     腹泻

47.     食品过敏

48.     其他过敏

49.     尿床

儿童时期学校表现

50.     总的来说是个好学生，头脑灵活

51.     总的来说是个差学生，学习得慢

52.     阅读慢

53.     学会阅读过程慢

54.     不能进行字母转换

55.     拼写有问题

56.     在数学或者数字方面有问题

57.     书法不好，写字难看

58.     尽管我能够进行较好的阅读，我却不喜欢阅读

59.     没有实现自己的潜力

60.     留级（哪一级：____

61.     停课或者开除（哪一级）:_____