NICHQ Vanderbilt 评估量表----父母问卷

                   NICHQ Vanderbilt 评估量表----父母问卷

日期：--------------------患者姓名-----------------出生日期-----------------------------------------------

父母姓名------------------------------------------父母联系电话----------------------------------------------

提示：在评估时要审慎，应鉴别是否为与年龄相符的正常现象。在填写此表格时，请仔细回顾你的孩子过去６个月的行为举止。

此评估建立于当你的孩子　　――用药期间　　　――非用药期间　　――不肯定

症状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　从不　　偶尔　　经常　　　频繁

1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误  0        1      
2         3

2在学习工作或活动时，注意力难以持久          0        1      
2         3                     

3.与之对话时,心不在焉,似听非听                 0        1      
2         3                

4.不听从指令而难以完成各项工作和任务          0        1      
2         3                                     

 (并非因为不理解教导)                                                                    

5.难以完成或组织各项工作和活动                0        1      
2         3                                        

6.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力          0        1      
2         3                                      

  持久的工作或活动                                                                             

7 遗失作业或活动所需要的东西,如玩具，作业本， 0        1      
2         3                                            

  铅笔或课本                                                                                

8.易因声音或其它外界刺激而分心                0        1      
2         3                                                   

9.遗忘日常活动                               
0        1       2        
3                                                   

10.手或足有很多小动作，或在座位扭动           0        1      
2         3                                                   

11在要求安坐的场合擅自离开座位               0        1      
2         3                                                  

12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下         0        1      
2         3                                                   

13.不能安静地参加游戏或活动                   0        1      
2         3                                                       

14.似被发动机驱动地一刻不停地活动             0        1      
2         3                                                     

15.讲话过多                                  
0        1       2        
3                                                    

16.在他人问题还没问完时就急于回答             0        1      
2         3                                                  

17.难以静侯轮换                              
0        1       2        
3                                                  

18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动           0        1      
2         3                                               

19.与成人争论                                 0        1      
2         3                                                    

20.发脾气                                    
0        1       2        
3                                                

21.经常拒绝大人的要求或不听规劝               0        1      
2         3                                                     

22故意激怒他人                              
0        1       2        
3                                                    

23.把自己的过错或无礼归咎于他人               0        1      
2         3                                                   

24.易被他人激怒或烦扰                        
0        1       2        
3                                                   

25.生气或愤恨                                
0        1       2        
3                                                       

26.不屑一顾或冷漠                            
0        1       2        
3                                                      

27.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人                 0        1      
2         3 

  (如：坑别人)                                                  

28.攻击行为                                                          0         1      
2         3                                       

29.为脱离烦恼或逃避责任而说谎                 0        1      
2         3                                                    

30.未经批准逃学                               0        1      
2         3                                                      

31.对人残忍                                  
0        1       2        
3                                                

32.偷窃有价值的东西                           0       
1       2         3

33  故意损毁公物或他人的财产　　　　　   　　０　　　 １　　　２　　　　３

34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等   0       
1       2         3

35.残忍对待动物                               0        1      
2         3

36.纵火以至造成损害                           0        1      
2         3

37.擅自闯入他人的房屋,商铺,汽车                0        1      
2         3

38.未经允许而夜归                             0        1      
2         3

39.半夜离家出走                               0        1      
2         3

40.强迫他人进行性活动                         0        1 
     2         3

41.恐慌,焦虑,或担心                            0        1      
2         3

42.因害怕犯错而不敢尝试新事物                 0        1      
2         3

43.自觉无用或自卑                             0        1      
2         3

44.自责，内疚                                 0       
1       2         3

45 感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢:           0        1      
2         3

   抱怨“没人喜欢我”                                                           

46.伤心,难过,抑郁                              0        1      
2         3      

47.多愁善感                                   0        1      
2         3     

学习成绩与社会职能             优秀     优良       一般         差       很差? 

48.总体成绩                      1        2           3          4        5                                                                                                   

49.阅读                         
1        2           3          4        5                    

50.写作                         
1        2           3          4        5                   

51.数学                         
1        2           3          4        5                  

52.与父母关系                    1        2           3          4        5                  

53.与兄弟姐妹关系                1        2           3          4        5                     

54.与同学关系                    1        2           3          4        5                        

55.参加集体活动(如:团队)          1        2           3          4        5      

评语:

以下为工作人员所填

问题1－9中得分为2或3共几项:-----------------------------------------------------------------

问题10－18中得分为2或3共几项:--------------------------------------------------------------

问题1－18中共有几项阳性症状-------------------------------------------------------------------

问题19－26中得分为2或3共几项:--------------------------------------------------------------

问题27－40中得分为2或3共几项:--------------------------------------------------------------

问题41－47中得分为2或3共几项:--------------------------------------------------------------

问题48－55中得分为4或5共几项:--------------------------------------------------------------

学习成绩平均得分-------------------------------------------------------------------------------------

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	NICHQ Vanderbilt 评估量表----父母问卷日期：--------------------患者姓名-----------------出生日期----------------------------------------------- 父母姓名------------------------------------------父母联系电话---------------------------------------------- 提示：在评估时要审慎，应鉴别是否为与年龄相符的正常现象。在填写此表格时，请仔细回顾你的孩子过去６个月的行为举止。此评估建立于当你的孩子　　――用药期间　　　――非用药期间　　――不肯定症状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　从不　　偶尔　　经常　　　频繁 1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误 0 1 2 3 2在学习工作或活动时，注意力难以持久 0 1 2 3 3.与之对话时,心不在焉,似听非听 0 1 2 3 4.不听从指令而难以完成各项工作和任务 0 1 2 3 (并非因为不理解教导) 5.难以完成或组织各项工作和活动 0 1 2 3 6.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力 0 1 2 3 持久的工作或活动 7 遗失作业或活动所需要的东西,如玩具，作业本， 0 1 2 3 铅笔或课本 8.易因声音或其它外界刺激而分心 0 1 2 3 9.遗忘日常活动 0 1 2 3 10.手或足有很多小动作，或在座位扭动 0 1 2 3 11在要求安坐的场合擅自离开座位 0 1 2 3 12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下 0 1 2 3 13.不能安静地参加游戏或活动 0 1 2 3 14.似被发动机驱动地一刻不停地活动 0 1 2 3 15.讲话过多 0 1 2 3 16.在他人问题还没问完时就急于回答 0 1 2 3 17.难以静侯轮换 0 1 2 3 18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动 0 1 2 3 19.与成人争论 0 1 2 3 20.发脾气 0 1 2 3 21.经常拒绝大人的要求或不听规劝 0 1 2 3 22故意激怒他人 0 1 2 3 23.把自己的过错或无礼归咎于他人 0 1 2 3 24.易被他人激怒或烦扰 0 1 2 3 25.生气或愤恨 0 1 2 3 26.不屑一顾或冷漠 0 1 2 3 27.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人 0 1 2 3 (如：坑别人) 28.攻击行为 0 1 2 3 29.为脱离烦恼或逃避责任而说谎 0 1 2 3 30.未经批准逃学 0 1 2 3 31.对人残忍 0 1 2 3 32.偷窃有价值的东西 0 1 2 3 33 故意损毁公物或他人的财产　　　　　　　０　　　１　　　２　　　　３ 34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等 0 1 2 3 35.残忍对待动物 0 1 2 3 36.纵火以至造成损害 0 1 2 3 37.擅自闯入他人的房屋,商铺,汽车 0 1 2 3 38.未经允许而夜归 0 1 2 3 39.半夜离家出走 0 1 2 3 40.强迫他人进行性活动 0 1 2 3 41.恐慌,焦虑,或担心 0 1 2 3 42.因害怕犯错而不敢尝试新事物 0 1 2 3 43.自觉无用或自卑 0 1 2 3 44.自责，内疚 0 1 2 3 45 感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢: 0 1 2 3 抱怨“没人喜欢我” 46.伤心,难过,抑郁 0 1 2 3 47.多愁善感 0 1 2 3 学习成绩与社会职能优秀优良一般差很差? 48.总体成绩 1 2 3 4 5 49.阅读 1 2 3 4 5 50.写作 1 2 3 4 5 51.数学 1 2 3 4 5 52.与父母关系 1 2 3 4 5 53.与兄弟姐妹关系 1 2 3 4 5 54.与同学关系 1 2 3 4 5 55.参加集体活动(如:团队) 1 2 3 4 5 评语: 以下为工作人员所填问题1－9中得分为2或3共几项:----------------------------------------------------------------- 问题10－18中得分为2或3共几项:-------------------------------------------------------------- 问题1－18中共有几项阳性症状------------------------------------------------------------------- 问题19－26中得分为2或3共几项:-------------------------------------------------------------- 问题27－40中得分为2或3共几项:-------------------------------------------------------------- 问题41－47中得分为2或3共几项:-------------------------------------------------------------- 问题48－55中得分为4或5共几项:-------------------------------------------------------------- 学习成绩平均得分-------------------------------------------------------------------------------------

快乐兵兵会员资料发短消息查找会员发帖加入好友列表管理员注册时间: 2006/6/01 状态: 离线积分: 1122	帖子功能发表回复引用快乐兵兵提交报告致谢(0) 引用回复发表: 2016/5/28 12:11pm
	没有评分，从分值上看，应该是得分越高，ADHD的可能性越高。