注意力变量检查(TOVA)在中国的初步应用

注意力变量检查(TOVA)在中国的初步应用

李雪霓　王玉凤

【摘　要】　目的：初步测试TOVA在中国注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿中应用的适用性。方法： 应用TOVA视觉刺激软件对一组符合DSM-Ⅲ-R诊断标准的ADHD患儿和正常儿童进行检查，并于药物治疗前后分别测试患儿的 操作水平，与Conner父母量表分的变化做相关分析。结果： 发现ADHD患儿与正常儿童之间TOVA各项变量均存在显著性差异，与临床诊断标准相比，诊断的敏感度85.71%，特异度87 .5%；药物治疗前后患儿TOVA的操作水平变化明显，与Conner父母量表分的变化有一定相关。 结论： TOVA检查确实能反映ADHD儿童的病理特点，对疗效判定也比较敏感，与Conner儿童行为评定相比，能更全面地反映ADH D患儿治疗前后的变化，作为一种带有跨文化性质和相对客观的检查手段，它在中国有很好的适用性，有一定的科研和临床应用价值。
【关键词】　ADHD　TOVA　诊断　疗效　Conner量表

A Preliminary Application of Test of Variables of Attention in China

Li Xueni, Wang Yufeng
　　Institute of Mental Health, Beijing Medical University, Beijing, CHINA 100083

【Abstract】Objective: To investigate the applicability of Test of Variables of Attention (TOVA) on ADHD children in China. Methods: A total of 56 ADHD children diagnosed with DSM-Ⅲ-R and 16 normal controls were tested using the visual software of TOVA. The ADHD group received retests during and after medication. The results were analyzed compared with the results from Conners Parent Rating Scale-Revised（CPRS-R）. Results: Significant difference in each variables of TOVA was found between the ADHD group and normal controls. The sensitivity of diagnosis was 85.71% and the speciality was 87.5%. Significant improvements were noted in some variables in ADHD group during and after medication. The results were correlated with those of CPRS-R. Conclusions: The results of TOVA reflect the pathological characteristics of ADHD children, and are sensitive to treatment efficacy. Comparing with the CPRS-R, TOVA seems more sensitive to the changes of every aspect during the treatment. As a cross-cultural and relatively objective measure, TOVA has perfect applicability in China and should possess its position in research and clinical practice.
【Key words】ADHD　TOVA　diagnosis　efficacy　Conner Parent Rating Scale-Revised (CPRS-R)

　　注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD)是一种始于儿童期的行为障碍，在学龄儿童中的诊断率在5%以上，是儿童精神科最常见的疾病^［1］。有关它的研究已相当深入，但对ADHD的诊断和疗效判定一般都只能通过询问病史和一些行为量表来进行，尚缺乏客观检查手段^［2，9］。
　　注意力变量检查(Test of Variables of Attention,TOVA)是1987年由Dr.Greenberg设计的，它是持续性操作测验(Continuous Performance Test,CPT)软件的一种，但在设计上考虑了ADHD最突出的几方面特点，包括注意力不集中、易转移，追求新奇刺激、易厌倦 ，冲动，注意维持不良，认知加工过程常受阻等，是一种试图通过客观手段对ADHD进行诊断和疗效判定的方法 ^［3］。该检查法在美国已建立常模^［4］，诊断ADHD的敏感度和特异度均较高(在85%左右)，研究还发现它对无论药物治疗还是其它干预手段的疗效判定敏感性也很好^{［3，5，6，7］} 。由于它在设计上具有跨文化性(不用字母或数字做刺激，而采用两个简单图形)，推测非英语国家也可能适用。以上特点都是传统的C PT检查所不具备的优点，但目前为止国内尚未见有关报道。本研究引进此方法在国内初步试用，检验它在国内ADHD儿童中应用的敏 感性、特异性及在疗效判定方面的作用，试图为国内ADHD的科研及临床工作提供一个客观评定方法。

对象和方法

　　研究对象：
　　1.ADHD组入组标准：
　　(1)经主治医以上的精神科医师诊断确认符合DSM-Ⅲ-R中ADHD的诊断标准
　　(2)韦氏儿童智力测查IQ≥75分
　　(3)躯体及神经系统检查未见明显异常(不包括神经系统软体征)
　　2.排除标准
　　(1)符合儿童重性精神障碍——精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、孤独症诊断者
　　(2)符合DSM-Ⅲ-R对品行障碍的诊断标准者
　　3.ADHD组儿童：来自北京医科大学精研所门诊
　　4.正常儿童组：来自医院附近一所普通小学，按年龄、性别比例与ADHD配对，经主治医以上的精神科医师检查确认，无学习、 行为和情绪问题，归为正常儿童组。
　　研究方法：
　　(1)TOVA检查法：使用TOVA视觉刺激软件对ADHD儿童和正常儿童分别检查，视觉刺激有两种，是两个分别在上方和下 方有个黑洞的白色方块，其中上方有黑洞的白方块被认定为靶目标，这样的设计被认为不受语言差异的影响和学习障碍的干扰。每套软件 的检查时间，即患者实际操作时间都是22.6分钟，这段时间里患者被要求只对靶目标作出反应，整个测验时间被均分成前后两段，前 半段为靶目标稀少型测验，黑洞在上方的白方块很少出现，患者容易因目标刺激少而注意力不集中，漏掉靶目标造成“遗漏”，也可能将 非靶目标刺激当成目标刺激而“错认”；后半段为靶目标密集型测验，最多见的就是黑洞在上方的白方块，而黑洞在下方的方块则只是零 星出现，患者容易将非靶目标当成靶目标反应而造成“错认”也可能对高密度刺激耐受而“遗漏”。长时间单调而乏味的操作更容易使注 意力维持不良的ADHD患儿的反应稳定性差从“反应时变化，即反应时标准差”上反映出来。而多数ADHD患儿认知加工过程存在阻 滞，常反映在“反应速度”上。因此，TOVA测试通常可以把ADHD患儿注意力不集中、易分心、易冲动和注意维持的稳定性差、存 在认知加工缺陷等特点暴露出来，敏感性和特异性比较好^［8］ ；还可以判断患儿是对低密度刺激更敏感还是对高密度刺激敏感，通过这些结果考虑如何针对患儿的认知特点进行干预。“遗漏”、“错 认”、“反应时”、“反应时变化”被作为评价ADHD患儿认知操作水平的四项指标——遗漏减少意味着注意力增加，反之则下降；错 认减少意味着冲动性降低，反之则增加；反应时减少意味着反应速度提高，认知加工过程加快；反应时变化减少意味着反应稳定性增强， 注意力维持时间延长。由于这种检查过程是让患儿执行一项枯燥、令人生厌的任务，重复检查的结果通常是越来越糟，很少有由练习效果 所造成的误差。在这一点上更优于传统的CPT检查法。
　　检查条件一致(同一间检查室，除检查者外没有第三者在场，检查者说完指导语后由被试练习两分钟，确认被试已掌握操作方法后开 始正式测试，检查者在被试上机操作时不得讲话，即使被试自语，检查者也不干预)，避免了主观判断所致的偏差。
　　(2)Conner儿童行为评定量表父母问卷修订版，该表是国际较公认的ADHD诊断和疗效判定的行为问卷，国内已有应用报 道，认为能很好地区分正常儿童和ADHD儿童，并对药物治疗疗效的反应敏感 ^{［10，11］}。
　　(3)21例ADHD患儿在TOVA检查后开始接受利他林治疗，规律服药1—3个月后复查，同时填写Conner量表，停药 一个月后复查同前。

结　果

　　(1)ADHD儿童56例，来自北京医科大学精研所儿童门诊，男性39例，女性17例，年龄8—13岁，平均年龄9.87± 1.64岁；正常儿童16例，男性10例，女性6例，年龄8—13岁，平均年龄10.12±1.89岁，ADHD儿童和正常儿童 年龄、性别没有显著性差异。
　　(2)与DSM-Ⅲ-R临床诊断标准相比，TOVA检查的灵敏度为85.71%，假阴性率14.29%，特异度87.5%， 假阳性率12.5%(见表1)

表1.　TOVA诊断敏感性与特异性比较

　　(3)两组儿童在TOVA操作上各变量均存在显著性差异，正常儿童组的操作情况显著优于ADHD儿童组(p＜0.05)，其 中遗漏和反应时标准差(注意和注意维持)两组间比较差异有高度显著性(p＜0.000)(见表2)

表2.　ADHD儿童与正常儿童TOVA测查结果比较

表3.　ADHD儿童利他林治疗前后TOVA测量结果比较(±SD)

表4.　ADHD儿童利他林治疗前后Conner
量表评分比较(±SD)

　　(6)Conner量表各因子与TOVA各变量相关分析发现：Conner行为因子、学习因子、多动因子及多动指数与TOV A的错认项均呈显著正相关(p＜0.000和p＜0.05)，多动指数与反应时变化呈正相关(p＜0.05)(见表5)

表5. ADHD儿童用药前后TOVA各项变量与
Conner各因子分的相关分析(r)

讨　论

　　(1)ADHD的诊断和疗效判定一直缺乏敏感有效的客观手段，本研究以TOVA这一神经心理检查手段对国内ADHD儿童和正 常儿童做的测试发现，应用美国儿童的标准对中国ADHD儿童进行诊断的灵敏度和特异度均高于85%，与美国用TOVA诊断ADH D的敏感度和特异度(85%左右)很接近，提示它的适用性很好，不受语言和跨文化的影响，在非英语国家确实能很好地应用；但本研 究样本量偏小，应进一步扩大样本加以验证，必要时建立国内的常模，可能会进一步提高诊断的敏感度和特异度，为国内ADHD的科研 及临床工作提供一个更为客观的评定方法。
　　(2)两组儿童TOVA操作能力存在明显差异，在反映注意力不集中和注意力维持不良的遗漏和反应时标准差两项上的差异更明显 ，提示TOVA检查确实能反映ADHD儿童的病理特点。
　　(3)中枢兴奋剂是治疗ADHD的首选药物，其中利他林是研究最深入，应用也最广泛的，但它作用短暂，起效快，作用消失也快 。多数研究认为中枢兴奋剂只能暂时缓解ADHD症状，停药后效果不能维持 ^［13］ 。本研究中的ADHD患儿服用利他林后TOVA操作能力明显提高，与正常儿童相比已没有显著性差异，尤其错认和反应时标准差与正 常儿童非常接近，提示利他林可以使患儿基本达到正常化，尤其在冲动和反应的稳定性方面的正常化作用更大；但停药后出现反弹，这与 一般中枢兴奋剂作用规律相一致。但患儿整体TOVA操作水平较服药前仍有所改善，尤其是反映冲动性的错认一项，这一趋势与Con ner量表的评分结果一致，提示利他林停药后作用并未立即消失，而是存在一些后续效应。这些结果与Gillberg1997 ^［12］ 对长期用药的结局研究结果相近，只是该研究维持用药时间更长(维持用药15个月，停药3个月症状没有明显反弹)，而评价方法只有 Conner量表。Gillberg认为中枢兴奋剂的效应不能持久可能是由于剂量不当，疗程不足所致。由于利他林有成瘾性，在我 国属麻醉药品管理，处方和剂量都受到严格限制，而且老百姓长期以来形成的观念也是谈虎色变，对中枢兴奋剂持拒绝态度，真正能够规 律用药的患儿很少。医学界虽然没有发现一例因治疗ADHD导致利他林成瘾的报道，但它的一些不可避免的副作用和停药后症状反弹的 经验也使医生和学者们最初的热情大打折扣。但是迄今为止，人们试图采取其他手段治疗ADHD的尝试都未能取得如中枢兴奋剂般的巨 大效应。如果长期规律用药能够使ADHD的症状得到持久改善，最终停药也不反弹的话，这不正是我们所希望的吗?而尽管对利他林的 研究已经很深入，有关长期用药的随访研究却寥寥无几。有鉴于此，作者认为有必要加强这方面的研究，为合理用药提供更有力的依据。
　　(4)Conner量表是最常用来评定ADHD疗效的手段^［9］ ，但常由于家长或教师在评定过程中难免主观因素的作用而使结果的客观性受到影响。本研究把服药儿童治疗前后TOVA操作情况与C onner量表各因子得分情况做相关分析得出的结果发现，行为因子、学习因子、多动因子及多动指数与TOVA的错认项均呈显著正 相关，多动指数与反应时变化呈正相关，提示TOVA中错认项可很好地反映患儿行为方面的变化，而反应时变化与多动指数的相关说明 患儿反应的稳定性与注意力和多动的整体问题相关。相关分析没有发现TOVA的遗漏和反应时两项与Conner量表各因子间的相关 关系，作者认为这与遗漏和反应时所反映的问题有关，这两项变量可能更多与患儿认知水平缺陷相关——注意力缺陷和认知加工过程受阻 ，而Conner量表只是行为问卷，提示TOVA操作水平的变化不仅能反映患儿行为方面的变化，还能反映认知缺陷的变化，与Co nner量表相比，能更全面地评价疗效。整个结果表明TOVA在对ADHD儿童的疗效判定上也比较敏感，作为一种直接用于患儿的 相对客观的检查手段，避免了主观判断造成的偏差，有一定的科研和临床应用价值。国外的研究资料还显示，它对药物的加量和减量反应 敏感，可以用作确定最佳用药剂量的方法，这一点还有待进一步研究证实。

李雪霓(北京医科大学精神卫生研究所)
王玉凤(北京医科大学精神卫生研究所)

参考文献

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