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文德犹他成人ADHD自评量表
亲爱的同学:
你好！非常感谢参加本次测试，下表中列出的是一些有关儿童行为的诊断项目以及他们可能存在的问题。请仔细阅读每个项目，回忆一下自己在6-10岁期间是否曾被这些问题困扰过，并且在相应的表格中划“√”。
姓名： 性别： 年龄： 年级：
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小时候，我是（或有过）： |
根本不或者非常少 |
较少 |
一般多 |
比较多 |
非常多 |
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1. 活跃，难以安静，总是忙个不停 |
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2. 对一些事情感到害怕 |
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3. 注意力不集中，易分心 |
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4. 心情焦虑，担心 |
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5. 紧张，焦躁不安 |
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6. 心不在焉，做白日梦 |
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7. 急性子，容忍度低 |
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8. 害羞，敏感 |
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9. 脾气易爆发，突然发怒 |
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10. 做事不能坚持，开始了的事情也不能完成 |
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11. 固执，对某事意愿强烈 |
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12. 悲伤忧郁，不高兴 |
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13. 不谨慎，大胆，喜欢恶作剧 |
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14. 不能从一些事情中得到乐趣，对生活不满意 |
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15. 不听父母的话，叛逆，无礼 |
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16. 对自己评价很低 |
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17. 暴躁易怒 |
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18. 开朗，友善，喜欢追随他人 |
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19. 生活邋遢，杂乱 |
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20. 情绪化，时有起伏 |
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21. 感到生气 |
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22. 有朋友，受人欢迎 |
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23. 做事有序，整洁干净 |
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24. 不经过思考就做事，冲动 |
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25. 表现得不成熟 |
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26. 感到愧疚，自责 |
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27. 失去自控能力 |
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28. 表现得不够理智 |
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29. 与小孩关系不好，不受其他儿童欢迎，不能维持长久的友谊 |
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30. 身体协调能力差，不能参与到体育运动中 |
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31. 担心难以控制自己 |
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32. 身体协调性好，常在运动中得第一 |
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33. （仅对女性）像男孩一样调皮 |
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34. 离家出走 |
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35. 参与打架 |
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36. 戏弄别的小孩 |
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37. 领导者，张扬跋扈 |
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38. 难以唤醒 |
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39. 跟随者，总是被别人带领着 |
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40. 很难从别人的角度看问题 |
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41. 不服从权威，在学校出问题，被叫到主任办公室 |
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42. 与警方发生纠纷，有犯罪记录 |
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儿童时候的医疗问题 |
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43. 头疼 |
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44. 胃疼 |
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45. 便秘 |
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46. 腹泻 |
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47. 食品过敏 |
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48. 其他过敏 |
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49. 尿床 |
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儿童时期学校表现 |
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50. 总的来说是个好学生，头脑灵活 |
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51. 总的来说是个差学生，学习得慢 |
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52. 阅读慢 |
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53. 学会阅读过程慢 |
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54. 不能进行字母转换 |
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55. 拼写有问题 |
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56. 在数学或者数字方面有问题 |
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57. 书法不好，写字难看 |
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58. 尽管我能够进行较好的阅读，我却不喜欢阅读 |
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59. 没有实现自己的潜力 |
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60. 留级（哪一级：____ |
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61. 停课或者开除（哪一级）:_____ |
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请仔细阅读每一个句子，然后根据你的实际情况，您认为自己符合哪一项，就在相应的方框里打“√”。
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非常符合 |
符合 |
不符合 |
极不符合 |
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1、 曾不止一次有人告诉我，我花了太多时间在网络上。 |
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2、 我发现自己上网的时间越来越长。 |
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3、 不管再累，上网时觉得自己很有精神。 |
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4、 其实我每次都只想上网待一下子，但常常一待就很久不想下来。 |
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5、 我曾不止一次因为上网的关系一天睡眠时间不到四小时。 |
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6、 从上学期以来，我平均每周上网的时间比以前增加许多。 |
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7、 我只要有一段时间不上网就会情绪低落。 |
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8、 我发现自己投入在网络上而减少了与周围朋友的交往。 |
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9、 我曾经因为上网而腰酸背痛，或者有其他身体不适。 |
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10、我每天早上醒来，想到的第一件事就是上网。 |
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11、上网对我的学业已经造成了一些负面影响。 |
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12、我只要一段时间不上网，就会觉得自己好像错过什么。 |
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13、因为上网的关系，我平常的休闲活动时间减少了。 |
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14、我每次下网后，其实要去做别的事，却又忍不住再上网看看。 |
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15、没有网络，我的生活就没有乐趣可言。 |
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16、上网对我的身体造成了负面影响。 |
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17、我习惯减少睡眠时间，以便能有更多的时间上网。 |
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18、比起以前，我必须花更多的时间在网络上才能得到满足。 |
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19、我因为熬夜上网而导致白天精神不济。 |
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