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NICHQ Vanderbilt 评估量表----老师问卷
老师姓名-----------------------课时--------------------------------课目/课长---------
日期------------------------------学生姓名---------------------------------年级-----------------------
提示：在评估时要审慎。应鉴别此儿童的行为是否为与年龄相符的正常现象．而且应反映他开始入学以来的情况。在填写此表格时，并请指明这些症状已持续多长时间。
此评估建立于当你的小孩子 ――用药期间 ――非用药期间 ――不肯定
1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误 0 1
2 3
2.在学习工作或活动时，注意力难以持久 0 1
2 3
3.与之对话时,心不在焉,似听非听
4.不听从指令而难以完成各项工作和任务 0 1
2 3
(并非因为不理解教导)
5.难以完成或组织各项工作和活动 0 1
2 3
6.逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力 0 1
2 3
持久的工作或活动
7.遗失作业或活动所需要的东西,如玩具,作业本， 0
1 2 3
铅笔或课本
8.易因声音或其它外界刺激而分心 0 1
2 3
9.遗忘日常活动
0 1 2
3
10.手或足有很多小动作或在座位扭动 0 1
2 3
11.在要求安坐的场合擅自离开座位 0 1
2 3
12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下 0 1
2 3
13.不能安静地参加游戏或活动 0 1
2 3
14.似被发动机驱动地一刻不停地活动 0 1
2 3
15.讲话过多 0 1
2 3
16.在他人问题还没问完时就急于回答 0 1
2 3
17.难以静侯轮换
0 1
2 3
18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动 0 1
2 3
19.发脾气
0 1 2
3
20.经常拒绝大人的要求或不听规劝 0 1
2 3
21.生气或愤恨
0 1 2
3
22.不屑一顾或冷漠
0 1 2
3
23.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人 0 1
2 3
24.对他人躯体攻击
0 1 2
3
25.为获得利益或逃避责任 0 1
2 3
而说谎( 如:“坑”别人)
26.对人残忍
0 1 2
3
27.偷窃有价值的东西 0 1
2 3
28 故意损毁公物或他人的财产 ０
１ ２ ３
29.恐慌，焦虑，或担心 0 1
2 3
30多愁善感 0 1
2 3
31因怕犯错而不敢尝试新事物 0
1 2 3
32.自觉无用或自卑 0
1 2 3
33.自责，内疚 0
1 2 3
34． 感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢: 0
1 2 3
抱怨“没人喜欢我”
35 .伤心,难过,抑郁 0
1 2 3
36.阅读
1 2 3 4 5
37.数学 1 2 3 4 5
38.写作 1 2 3 4 5
39.与同学关系 1 2
3 4 5
40.听从指令 1 2 3 4 5
41.扰乱课堂秩序 1 2 3 4 5
42.按时完成作业 1 2 3 4 5
43.组织技巧 1 2 3 4 5
请将此表寄给:---------------------------------------------------------------------------------------------------
寄信地址:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
传真号码:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
以下为工作人员所填
问题1－9中得分为2或3共几项:--------------------------------------------------------------------------
问题10－18中得分为2或3共几项:-----------------------------------------------------------------------
问题1－18中共有几项阳性症状----------------------------------------------------------------------------
问题19－28中得分为2或3共几项:-----------------------------------------------------------------------
问题29－35中得分为2或3共几项:-----------------------------------------------------------------------
问题36－43中得分为4或5共几项:-----------------------------------------------------------------------
学习成绩平均得分----------------------------------------------------------------------------------------------
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